LE DEMENZE

Dall’Alzheimer ad altre forme più rare le demenze colpiscono il 20% della popolazione con età oltre i 65 anni ne colpisce il 50% gli 85 anni; nei prossimi anni sarà la patologia geriatrica più comune; i costi assistenziali impegnano il 1% del PIL. Nuove strategie diagnostiche e terapeutiche

 

L’anno scorso il Presidente degli USA Obama dichiarò “guerra all’Alzheimer”: questa metafora militare si addice molto bene ad una malattia che ti distrugge lentamente e ti rende estraneo alle persone che hai amato per tutta la vita.

Le demenze senili comprendono una serie di sintomi che includono disturbi delle funzioni cognitive (memoria, linguaggio, orientamento spazio-temporale), della personalità (ansia depressione, allucinazioni, irritabilità, aggressività), e del comportamento (atteggiamenti ripetitivi, apatia, turbe del sonno e dell’appetito). Le cause che determinano tali disturbi sono attribuibili a numerose condizioni di natura neurologica, metabolica, vascolare, infettiva e tante altre (si contano un centinaio di forme di demenza). Le forme di demenza più frequenti sono rappresentate dalla malattia di Alzheimer (50-65%), da disturbi vascolari cerebrali (demenza vascolare ischemica), da malattie degenerative cerebrali (malattia di Pick, dalla demenza fronto-temporale, malattia a corpi di Lewy).

La malattia di Alzheimer deve il suo nome ad un medico (Lois Alzheimer) che la descrisse per la prima volta in una donna affetta da una malattia considerata allora insolita. I primi sintomi di questa malattia possono essere tanto lievi da passare inosservati ed i modesti disturbi della memoria sono sottovalutati sia dal paziente che dai suoi famigliari; spesso ripetono la stessa domanda nonostante l’interlocutore le abbia risposto, perdono oggetti di uso comune, dimenticano il gas acceso, non chiudono il rubinetto dopo averlo utilizzato. A volte la persona manifesta una certa irritabilità, emotività, risposte imprevedibili, perdita di interesse ed atteggiamenti passivi. Si alternano fasi di ansia, di violenza, di irritabilità.

Questa prima fase della malattia può durare dai due ai cinque anni, successivamente i disturbi della memoria, riferiti inizialmente ai fatti recenti, si estendono fino alla incapacità a riconoscere i nomi ed i volti delle persone più care, difficoltà nella deambulazione, incontinenza degli sfinteri, peggiorano i disturbi del comportamento con aggressività verbale e fisica, agitazione psicomotoria, lamentele persistenti, disturbi nel comportamento sessuale e perdita dei freni inibitori.

È molto importante riconoscere i primi sintomi di questa malattia per attuare un trattamento tempestivo ed efficace. Questa prima fase viene definita con il termine MCI (minimal cognitive impairment) caratterizzata da perdita di memoria riferita a fatti recenti, qualche difficoltà nel linguaggio, problemi con i concetti astratti, mancanza di iniziativa, difficoltà nelle piccole attività domestiche. Un test di screening per MCI e demenze è stato pubblicato dall’Ohio State University Medical Center che consente in soli 15 minuti di valutare le principali funzioni cognitive. Il test si chiama SAGE (“Self administered Gerocognitive Examination”): questo test è in grado di individuare i soggetti con lievi problemi di memoria e di ragionamento, rinviando ad ulteriori indagini (biomarkers) la gravità della patologia.

Non raramente una patologia depressiva in un soggetto anziano può essere erroneamente diagnosticata come demenza. Ricordo il caso di un contadino del leccese a cui fu fatta diagnosi di Alzheimer e trattato con farmaci specifici per questa malattia, in realtà si trattava di una depressione che migliorò rapidamente con antidepressivi,

Le cause della demenza di Alzheimer sono ancora oggetto di studio e sicuramente nei prossimi anni ci aspettiamo delle importanti novità.

La struttura del cervello è profondamente alterata: si ha una riduzione del peso e del volume ed in particolari aree del cervello (ippocampo, area frontale e temporale) si realizzano profonde modificazioni nelle cellule con depositi beta-amiloidei, una lipoproteina che lentamente strozza la cellula nervosa, una netta riduzione dei dendriti che consentono la comunicazione fra le cellule. depositi di ferro, di alluminio, di rame. Le motivazioni che determinano tali depositi sono riferibili ad una condizione genetica individuabile nel cromosoma 19 responsabile della produzione di alcune proteine da cui dipende la malattia(APOE4, EPC2, TOMM40),ma sembrano coinvolti altri meccanismi studiati in un gruppo di topi transgenici come l’attività della capsasi-3 , della calcineurina; sono state valutate le variazioni del flusso ematico cerebrale (rCBF); non è tramontata neppure la vecchia ipotesi di un coinvolgimento prionico (presente nell’encefalopatia spongiforme bovina); un ruolo patogenetico nel favorire la tossicità della sostanza beta-amiloide verrebbe svolta anche dal ferro e dall’alluminio, dall’ossido nitrico.

Le ricerche nella conoscenza dell’Alzheimer sono tuttora particolarmente interessanti perché consentono una tempestiva diagnosi della malattia attraverso biomarkers con l’l’individuazione dei livelli di Abeta42 e della proteina tau nel liquor cerebrospinale, dell’apolipoproteina J (“clusterin”) rilevabile su un campione di sangue ed il neuroimaging attraverso una valutazione dell’ippocampo , della regione fronto-temporale del cervello e del corpo calloso (si hanno precoci modificazioni del corpo calloso fin dalle prime fasi della malattia).

Il trattamento di questi pazienti deve iniziare in una fase molto precoce, nella fase in cui è possibile verificare i primi disturbi della memoria (MCI) a cui si è accennato precedentemente, utilizzando esercizi idonei che agiscono migliorando la memoria e la motricità e, se sarà necessario, solo qualche farmaco che può migliorare il microcircolo.

Il trattamento farmacologico punta in particolare sull’utilizzo degli inibitori della colinesterasi ed un antagonista del recettore per il N-metil-D-aspartato: tali sostanze consentono di migliorare o rallentare i sintomi cognitivi e comportamentali della malattia. Molti colleghi non sono entusiasti dei risultati che si ottengono con questi farmaci: è opportuno l’associazione di più farmaci per un miglioramento dei risultati. Recentemente è stato utilizzata da Yin F. e coll. la silibilina con risultati interessanti perché inibirebbe l’aggregazione dell’amiloide beta peptide. L’uso di vaccini non ha dato i risultati che molti Autori si aspettavano; solo in questi ultimi giorni sono stati pubblicati alcuni lavori più promettenti con un nuovo tipo di vaccino, già sperimentato con successo nei topi.

Da qualche anno utilizziamo nel nostro Centro Cefalee e Neuropsichiatria di Ostuni una tecnica che in molti pazienti ha dato risultati positivi come la TMS (transcranic magnetic stimulation): vi sono diverse evidenze scientifiche che segnalano i buoni risultati di questa tecnica, particolarmente nelle fasi iniziali della malattia.

Non vanno sottovalutati alcuni fattori di rischio che possono favorire la malattia come l’ipertensione, l’percolesterolemia, il diabete, il fumo ed i traumi cranici, l’attività sedentaria. Diversi lavori hanno evidenziato che si forma un minor accumulo di Abeta2 nei soggetti che hanno praticato l’attività fisica.

È molto importante l’assistenza che il nucleo famigliare riesce a dare a questi pazienti perché comporta un notevole sacrificio e rinunce. È opportuno assicurare, nei limiti del possibile l’autonomia dei pazienti, evitando inutili rimproveri e situazioni di stress.

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